青岛名牌农产品申请表
青 岛 名 牌 农 产 品
申 请 表
申请人名称： （盖章）
产品名称：
注册商标名称：（图案）
法人代表
：
联系电话：
E - mail：
通讯地址：
邮政编码:
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填表日期 年 月 日
青岛市名牌农产品推进委员会印制
表1
申请人基本情况
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申请人名称 |
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申报产品名称 |
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注册商标名称 （图案） |
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商标注册时间 |
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产品所执行的标准 |
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申请人性质（请在表格后打√） |
国营 |
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营业执照 及编号 |
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私企 |
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合资 |
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外企 |
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其它 |
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从业人员 |
人 |
生产基地面积 |
公顷 |
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固定资产（现值） |
万元 |
流动资金 |
万元 |
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产品认证名称、时间及编号 |
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产品获科技成果奖时间及证书号 |
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产品获专利 时间及证书号 |
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续表1
申请人基本情况
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一、申报产品简介：（品种、规格型号、特点、主要用途，限500字）
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续表1
申请人基本情况
三、产品定点销售情况（定点销售单位的名称地址、电话、联系人、年销售量及其占平均销售总量的比例，限500字）
四、申请人质量管理情况(采用的标准以及标准执行情况，包括品种、种苗、种植[或养殖]过程以及采集、包装、运输、贮藏、环境保护、质量承诺和质量认证等全程质量标准化管理，限1000字）
续表1
申请人基本情况
（续四、申请人质量管理情况）
五、申请人获奖情况（科技成果奖、专利等，限100字）
表2
申请人综合情况表
（填写前3年资料）
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评价指标及评价内容 |
2003年 |
2004年 |
2005年 |
备 注 |
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市
场
评
价 |
国 内市 场 销 售情 况 |
申报产品销售量（万吨） |
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申报产品销售额人民币（万元） |
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主要销售地区 |
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出 口情 况 |
申报产品出口量（万吨） |
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申报产品出口额（万美元） |
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主要出口国家和地区 |
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质
量
评
价 |
实 物质 量水 平 |
申报产品的 主要性能指标 |
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质 量保 证能 力 |
管理标准、工作规范、技术标准建立情况 |
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对员工的培训情况及证明材料 |
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续表2
申请人综合情况表
（填写前3年资料）
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评价指标及评价内容 |
2003年 |
2004年 |
2005年 |
备 注 |
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效
益
评
价 |
成本费用效益水平 |
成本费用利润率（％） |
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总资产贡献率水平 |
总资产贡献率（％） |
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申请人盈利状况 |
实现利税（万元） |
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发
展
评
价 |
技术研究开发情况 |
新产品产值率（％） |
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申请人研发费用占销售收入总额的比重（％） |
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申请人规模水平 |
申请人 资产总额（万元） |
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生产技术及装备 水平 |
生产技术及装备情况 |
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表3
审 定 意 见
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县级农业行政主管部门推荐意见 |
负责人（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 |
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青岛名牌农产品专家委员会初审意见
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专家组长（签字）： 年 月 日 |
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青岛名牌农产品推进委员会审定意见
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负责人（签字）： 单位（盖章） 年 月 日
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青岛名牌农产品申请表
填 写 说 明
1、填写内容应真实、准确，不得弄虚作假。
2、《申请表》封面必须加盖申请人公章。
3、申请人名称、公章要与工商管理部门核发的该申请人营业执照等证件名称相一致。
4、《申请表》封面、表1、2由申请人填写，如表中空格不够，可另附页。
5、表3第一栏由各市区农业行政主管部门对申报材料认真审核后填写综合推荐意见；第二栏由青岛名牌农产品专家委员会填写审查意见；第三栏由青岛名牌农产品推进委员会对申报产品进行审查、公示、认定后填写审定意见。
6、评价指标解释
（1）质量评价指标：
①实物质量水平中“申报产品的主要性能指标”根据申请人执行的产品标准确定，要求提供农业部授权的检测机构或其他通过国家计量认证的检测机构出具的检测结果。
②质量保证能力：
a、申请人管理标准、工作规范、技术标准建立情况，应填写是否建立相应的标准或规范。
b、对员工的培训情况，应填写培训时间、内容、人次、地点等相应内容。
（2）效益评价指标：
①成本费用利润率（%）= 利润总额 成本费用总额 ×100%
②总资产贡献率（%）=利润总额+税金总额+利息支出 平均资产总额 ×100%。
（3）发展评价指标：
①新产品产值率（%）=当年新产品产值 当年总产值 ×100%；
②生产技术及装备水平：采用的生产技术及主要生产设备。
7、请将所有申报材料用A4纸装订成册，并标明页码。
附件3
青岛名牌农产品申报材料清单
1、申请人营业执照和注册商标复印件；
2、农业部授权的检测机构或其他通过国家计量认证的检测机构按照国家或行业等标准对申报产品出具的2005年1月1日以后的有效质量检验报告原件，如是复印件需加盖原检测单位公章；
3、采用标准的复印件；
4、申请产品获得专利的，提供产品专利证书复印件及地级市以上知识产权部门对申请人知识产权有效性的意见；
5、申请产品获得科技成果奖的，提供省级以上（含省级）政府或科技行政主管部门的科技成果获奖证书复印件；
6、申请人获得产品认证的，提供相关证书复印件；
7、由当地税务部门提供的税收证明复印件；
8、出口量、出口国和出口额的相应证明复印件；
9、其他相关证书、证明复印件。